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二级指标 |
分值 |
三级指标 |
评价方法及扣分标准 |
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身份
识别 |
10 |
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。（2分）
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（3分）
3．核对时让患者或其亲属陈述患者姓名，不得诱导提问。（2分）
4．护士严格执行查对制度，查对方法正确。（3分）
5．有条件的医院可以使用可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 |
查看制度，现场查看患者身份识别过程。
1． 无确认患者身份识别制度扣2分。
2． 识别患者身份方法或程序不符合要求扣2分。 |
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腕带
管理 |
10 |
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（2分）
2．所有住院患者、手术室、急诊留观室、门诊留观室及输液室患者必须使用腕带作为诊疗活动时医务人员识别患者身份的一种必备手段。新生儿实行双腕带管理。（2分）
3．对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标识（腕带与床头卡）。（2分）
4．正确填写腕带识别信息，字迹清晰规范，双人核对确保准确无误，若腕带损害需更新时，须经两人重新核对。（2分）
5．护士要勤观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运，出院时由护士取下。（2分） |
查看制度，实地查看患者腕带佩戴情况。
1． 无制度规定扣2分；
2． 一人次未佩戴腕带扣1分，腕带信息不齐全或不正确扣1分；
3． 特殊患者无识别标志，一项扣1分；
4． 腕带佩戴不舒适，出院患者未取下腕带扣1分。 |
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重点
患者
交接 |
10 |
1．对重点患者（如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）有明确的身份标识方法和交接流程。（2分）
2．医护人员严格执行身份识别和无缝隙交接。（2分）
3．重点患者交接由接患者人员和护送患者人员完成，发现问题，立即查问，交接时发现问题由相应科室负责。（2分）
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等无法陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（2分）
5．科室有转科交接登记本，内容记录齐全，双人签名。（2分） |
查看科室关键流程交接相关资料，实地跟踪患
者关键流程交接落实情况。
1、无重点患者身份识别的流程，扣2分；科室转科交接记录有漏项、时间不准确、无交接人签名一项不符合要求扣0.5分；
2、患者转科交接时，身份的识别、患者的转运交接、药物及其他相关资料等的交接，一处不符合要求扣0.5分。 |
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二级指标 |
分值 |
三级指标 |
评价方法及扣分标准 |
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执行
口头
医嘱 |
10 |
1．除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。（2分）
2．抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述，由双人核查后方可执行，并保留空安瓿。（2分）
3．抢救结束后，医师及时补记医嘱。（2分）
4．两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。（2分）
5．执行者于医嘱单签字。（2分） |
现场查看相关资料，实地提问医护人员口头医
嘱执行相关要求。
1． 抢救情况下口头医嘱执行一处不符合要求扣1分。
2． 护士对口头医嘱的执行，一处不知晓扣1分。 |
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危急
值
管理 |
5 |
1．护士知晓临床危急值报告制度及流程。（1分）
2．护士接获非书面危急值报告时应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息。（2分）
3．复述确认无误后及时向值班医生报告，并做好记录。（2分） |
查看相关制度及流程。追踪危急值处理并提问护士危急值相关知识。
1． 无危急值报告制度及流程扣1分。
2． 护士不知晓扣2分，回答不完整一处扣0.5分。
3． 危急值报告处理不及时扣2分，危急值记录不规范、不完整一处扣0.5分。 |
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重点
环节
应急
管理 |
10 |
1．有患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等重点环节的应急预案。（2分）
2．应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，每年至少演练相关应急预案一次，有记录。（3分）
3．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。（3分） |
查看相关资料，查看护理人员职业防护措施，现场考核护理人员。
1． 无应急预案扣1分；设计场景，应急预案处理，一项不符合要求扣0.5分。
2． 护士不知晓最近培训及演练内容，扣1分。
3． 化疗药物、锐器处理、隔离患者的防护措施不符合要求一项扣1分。
4． 提问护士职业防护相关知识，不知晓扣1分，不正确扣0.5分。 |
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二级指标 |
分值 |
三级指标 |
评价方法及扣分标准 |
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不良
事件
管理 |
15 |
1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。（1分）
2．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。（2分）
3．有护理安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。（2分）
4．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。（2分）
5．发生护理不良事件，护士按照相关规定进行上报并有记录。（2分）
6．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。（2分）
7．应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训，并督查执行情况。（2分）
8．至少每半年对护理人员进行安全警示教育一次。（2分） |
查看相关资料，现场考核护理人员不良事件相关知识及上报流程。
1． 无不良事件上报制度扣1分。护士对上报不良事件的方法和流程，不知晓扣2分，不正确扣1分。
2． 无护理安全不良事件统一报告网络，未统一管理，扣2分。
3． 无典型案例成因分析，扣2分，无针对性整改措施扣2分。
4． 护士不知晓科室最近出现的不良事件及科室的改进措施，扣1分
5． 未进行安全教育培训扣2分。 |
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跌倒/
坠床
管理
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15 |
1．有防范患者跌倒/坠床的相关制度，并体现多部门合作。（2分）
2．对住院患者进行跌倒/坠床风险评估，根据患者病情及用药变化进行动态评估，持续追踪有记录。（3分）
3．提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥，有防滑设备和防滑警示牌，走廊、洗手间装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼叫铃等置于随手可及之处。（2分）
4．采取措施防止跌倒/坠床，如警示标识、床挡、提醒、搀扶等。（2分）
5．加强安全教育，主动告知患者跌倒/坠床风险及防范措施。（2分）
6．护士知晓患者发生跌倒/坠床的紧急处理和报告程序。（2分）
7．有跌倒/坠床的质量监控指标数据收集和分析。 （2分） |
查看相关资料，现场查看跌倒/坠床相关护理落实情况。考核护士跌倒/坠床相关知识。
1． 无制度扣2分，制度不符合实际扣1分，未体现多部门合作扣1分。
2． 未评估扣2分，未根据患者病情及用药变化进行动态评估扣1分，评估不正确一项扣1分，无追踪记录扣1分
3． 防范措施一项不到位扣0.5分。
4． 未告知风险及防范措施扣2分。
5． 无数据收集和分析扣2分。 |
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压疮
管理 |
15 |
1．有压疮风险评估与报告制度、处理流程。（2分）
2．有压疮诊疗与护理规范。（2分）
3．对高危患者进行压疮风险评估，并根据病情变化进行动态评估。（3分）
4．对发生压疮的案例有分析及改进措施。（3分）
5．落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。（3分）
6．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。（2分） |
查看相关资料，追踪和现场查看压疮相关护理措施落实情况。考核护士压疮相关知识。
1． 压疮相关制度、规范少一项扣1分。
2． 风险评估与实际不符每人次扣1分。预防不到位扣2分，发生非预期压疮扣3分。
3． 职能部门无监管，无改进措施扣2分，未体现持续改进扣2分。 |
